Aanmeldingsformulier

 

 

U kunt onderstaande documenten ook downloaden als PDF-bestand:

 


Aanmeldingsformulier ISP

 


Voorwaarden voor deelname

Indien uw niet over software beschikt om PDF-bestanden te bekijken, kunt u bij Adobe gratis Acrobat Reader downloaden


(U kunt onderstaand formulier invullen, afdrukken en opsturen naar ISP)

Ondergetekende meldt zich aan voor de opleiding systemische relatie- en gezinstherapie:

Onderdeel
(aanvinken wat van toepassing is)
Basiscursus Inleidend deel (66 uur) € 2530,-
Basiscursus Vervolg deel (66 uur) € 2530,-
Specialistische deelcursus ‘(Intieme) relaties onder druk' (38 uur) € 1530,-
Specialistische deelcursus ‘Werken met protocollen en richtlijnen' (42 uur) € 1530,-

Kosten van aan te schaffen boeken: zie FAQ

Persoonsgegevens

Naam :

Voorletter(s) :

Roepnaam :

Geboortedatum :

Privé adres :

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon :

E-mail :

Beroepsregistratienr.:

Werkgegevens

Naam instelling :

Werkadres :

Postcode:

Plaats:

Telefoon :

E-mailadres :

Functie

Inhoud van de werkzaamheden:

Aantal uren per week werkzaam in de hulpverlening: uur per week

Aantal jaren werkzaam in de hulpverlening
(s.v.p. aanklikken wat van toepassing is)
  
 
 

Gegevens voltooide opleidingen
(s.v.p. aankruisen en invullen wat van toepassing is)

Academische opleiding, met specialisatie:
Master Maatschappelijk Werk
Master Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige
Anders:

Gevolgd bij:
instelling:
plaats:

datum diploma:

( s.v.p. bewijzen van deelname c.q. diploma's bijvoegen)

Specifieke cursus(sen) c.q. na- of bijscholing(en) in de hulpverlening:

Reden voor mijn aanmelding voor deze cursus is:
(s.v.p. aanvinken en invullen wat van toepassing is)

Verkrijgen van lidmaatschap van een specialistische vereniging,
namelijk:
Anderszins:

Ruimte voor eventuele opmerkingen en aanvullende gegevens:

 

Ondergetekende gaat akkoord met de Voorwaarden voor Deelname

Datum:
Plaats:
Naam:

Handtekening:

Getekende formulier terugzenden aan:

ISP
Kruizemunthof 2
1115 DZ Duivendrecht